Причины, симптомы и лечение рахита у детей

Рахит — заболевание, связанное с расстройством образования костей и недостаточностью их минерализации. Возникает оно у детей грудного и раннего возраста, испытывающих дефицит витамина D и его активных метаболитов в период активного роста организма. Выявить рахит на самой ранней стадии можно с помощью рентгенографии концевых участков длинных костей.

Экскурс в историю

Упоминание о симптомах похожего на рахит заболевания встречается в работе древнеримского врача, жившего во II столетии до нашей эры. Более определенные сведения о болезни дал Уистлер в 1645 году, а спустя 5 лет анатом Глисон составил ее детальное описание. Поскольку серьезное изучение заболевания началось в Великобритании, раньше оно назвалось английской болезнью. Другим устаревшим синонимом является рахитизм.

Труды деятелей науки не прошли даром, и члены научных сообществ занялись поиском антирахитических средств. Наиболее существенное открытие было сделано Меланби в 1918 году. Он проводил опыты на собаках и доказал, что тресковый жир является лекарством для рахитиков. Следующим шагом стала попытка выяснить, какой элемент в составе этого продукта обеспечивает его лечебные свойства.

Первое предположение касалось витамина А, но Мак-Коллум опроверг эту теорию. Он пропустил через жир струю кислорода, которая препятствовала активности витамина. Однако продукт после этого сохранил свое действие.

Поиски лечебного элемента продолжились и увенчались успехом, когда в неомыляемой части рыбьего жира обнаружился витамин D. Оказалось, что любые продукты, содержащие его в своем составе в более или менее существенном количестве, способны не только предупреждать развитие заболевания, но и излечивать от него.

В 1919 году была выявлена основная причина возникновения рахита — недостаток ультрафиолетового облучения. Обнаружилось это после успешного лечения Гульдчинским больных детей с помощью ртутно-кварцевой лампы.

Возникновение болезни

Хоть главная причина детской болезни была определена еще в начале XX века, дальнейшие разработки позволили больше узнать о рахите. Впоследствии оказалось, что этиология различается для классического и вторичного рахита.

Классическая форма

Солнце нужно для того, чтобы его облучение выступало катализатором синтеза витаминов в организме ребенка. Недостаток солнечных лучей — наиболее частая причина рахита, но не единственная. На возникновение заболевания также влияют следующие факторы:

• генетическая предрасположенность (чаще всего отмечается у детей негроидной расы, поскольку темной коже требуется более сильное солнечное облучение для продуцирования витамина);
• многоплодная беременность и недоношенность (рождение раньше срока приводит к тому, что ребенок во время внутриутробного развития не успевает накопить в костях достаточного количества минералов);
• пища, бедная витамином D (необогащенные молочные смеси при искусственном вскармливании или недостаток элемента в организме, а значит, и молоке кормящей матери);
• внутренние патологические процессы (нарушение всасывания в кишечнике из-за недостаточного образования и секреции желчи, невозможность превращения витамина в активные формы в печени и почках, неосуществление рецепторами своих функций).

На развитие заболевания во многом влияет климат. Пыль, загрязнения и сырость воздуха негативно воздействуют на организм ребенка, но ограничивать доступ малыша на улицу — не лучший выход, так как домашние оконные стекла поглощают необходимый для здоровья ультрафиолетовый свет.

Кроме того, чаще болеют и тяжелее переносят рахит дети, рожденные поздней осенью, зимой и ранней весной. Это происходит по следующим причинам:

• приходится больше времени проводить в помещении;
• на улицу нужно надевать одежду, плотно закрывающую все тело;
• на землю попадает мало ультрафиолета, так как солнце располагается слишком низко над горизонтом, а его лучи задерживают облака и тучи, покрывающие небо.

Из-за того же низкого расположения солнца меньше ультрафиолета достигает земли в утренние и вечерние часы.

Нерациональное питание ребенка — не менее важная проблема, часто приводящая к рахиту, который при этом может сопровождаться гиповитаминозом, дистрофией или железодефицитной анемией. Если у матери здоровый обмен веществ, грудное вскармливание помогает снизить риск развития заболевания. Так как в сыром женском молоке содержится оптимальное соотношение кальция и фосфора, эти минералы усваиваются в организме ребенка на 70 и 50% соответственно, тогда как при искусственном вскармливании только на 30 и 20%. В последнем случае дети болеют чаще и тяжелее.

Вторичный вариант

Иногда болезнь возникает не вследствие недостатка витамина D и солнечных лучей, а в результате других патологий молодого организма. Такой рахит называется вторичным.

К нему могут привести следующие факторы:

• недостаточность всасывания питательных веществ в тонкой кишке;
• хронические заболевания почек и желчевыводящих путей;
• тирозинемия, цистунурия и другие болезни обмена веществ.

Кроме того, к рахиту может привести длительный и регулярный прием медикаментов, инактивирующих витамины группы D — противоэпилептических и противосудорожных препаратов, стероидных гормонов, средств, увеличивающих выведение солей. Еще один возможный фактор — невозможность самостоятельного приема пищи и переход на питание путем внутривенной инфузии, в результате которой питательные вещества не проходят через желудочно-кишечный тракт.

Процессы, происходящие в организме

Каковы бы ни были изначальные причины рахита, он неизменно связан с нарушением утилизации и метаболизма витамина D, который необходим для регуляции процессов, касающихся поглощения кишечником, отложения в костной ткани и обратного всасывания в почечных канальцах кальция и фосфора.

В группу витамина входит несколько биохимически сходных соединений, называемых провитаминами. Не все из них обладают равной степенью биологической активности. Так, эргокальциферол, называемый иначе провитамином D2, и холекальциферол или провитамин D3 не очень реакционноспособны сами по себе, но активизируются в процессе метаболизма.

Эргокальциферол образуется в растениях и поступает в организм с растительной пищей. Холекальциферол поступает с продуктами животного происхождения, а также образуется в слое эпидермиса под действием ультрафиолетовых лучей. Провитамины преобразуются в активные метаболиты в печени и эпителии канальцев почек под действием специфического фермента — гидроксилазы.

Если одна из белковых систем, участвующих в утилизации витамина D, отстает в достижении максимальной активности, не хватает глобулинов, переносящих витамин D3, а транспорт ионов кальция осуществляется неэффективно, то минеральный и другие виды обмена нарушаются. Это влияет на функциональное состояние внутренних органов и систем и нарушает процессы костеобразования.

Помимо этого, снижаются окислительные процессы, в кости наблюдается увеличение кислотности, из-за чего клеточный метаболизм изменяется, и нарушается обызвествление тканей. Неправильный обмен веществ приводит к сдвигам в системе ферментов — одни из них уменьшают активность, тогда как другие увеличивают, что приводит к перемоделированию кости.

Рахит — исключительно детская болезнь, поскольку поражение затрагивает метаэпифизарные отделы костей, то есть зоны роста, которые закрываются с возрастом. Если организм взрослого будет испытывать дефицит витамина D, кости будут деминерализованы, но поскольку этот процесс обычно не сопровождается структурными перестройками, болезнь будет диагностирована как остеомаляция.

Различные классификации

В основе деления классического рахита на виды лежат различные признаки. С помощью биохимических исследований болезнь классифицируют по изменению концентраций кальция и фосфора в биологических жидкостях. Наблюдая за симптомами, можно выделить различные характеры течения болезни, а также ее стадии и периоды. По реакции организма на главное лекарство, витамин D, определяется эффективность терапии.

По концентрации кальция и фосфора

В первую очередь в рамках классифицирования рассматриваются клинические варианты изменения концентраций кальция и фосфора в сыворотке крови. Согласно такому признаку выделяют следующие виды:

• кальцийпенический (концентрация кальция и кальцитонина в крови снижается на фоне повышения уровня паратгормона);
• фосфопенический (выраженный недостаток фосфатов в крови с одновременным повышением кальцитонина и паратгормона в сыворотке);
• без изменения концентраций (нет отчетливого понижения уровня макроэлементов).

Каждый из вариантов сопровождается внешними признаками. В первом случае к ним относится повышенная возбудимость, во втором — общая вялость, в третьем — внешние деформации.

По характеру течения, стадиям и периодам

Второй признак, по которому болезнь делится на виды, — это характер ее течения. В этой классификации варианты такие:

• острый (недостаточная минерализация костной ткани проявляется неврологическими симптомами);
• подострый (явно выражено усиленное разрастание тканей межфаланговых суставов пальцев рук, утолщения в области запястья — «браслеты», в местах перехода кости в хрящи на ребрах — «четки», раздвоение наружных лодыжек — симптом Марфана, а также образование лобных и теменных бугров);
• рецидивирующий (симптомы проявляются волнообразно).

Лечить рахит, как и любые другие заболевания, нужно своевременно. Чем дольше оттягивается лечение, тем тяжелее стадия болезни. По степени тяжести различают следующие виды рахита:

• легкая (начальный уровень, когда негативное влияние на организм практически незаметно);
• средней тяжести (начинают проявляться изменения костной системы и внутренних органов);
• тяжелая (изменения приобретают характер патологических, поражается сразу несколько отделов и систем, наблюдается отставание в физическом и психическом развитии, возникают осложнения).

Циклическое течение, характерное для заболевания, позволяет классифицировать его по периодам. Всего их выделяют четыре:

• начальный;
• стадия разгара;
• выздоровление;
• период остаточных явлений.

Каждая стадия и период определяются по характерным признакам в процессе диагностики. Обычно врачи устанавливают их достаточно точно.

По реакции на витамин D

Чаще всего рахит является зависимым от витамина D. Он связан с мутациями в генах, из-за которых организм не в состоянии самостоятельно производить метаболиты, но введение препаратов помогает восстановить здоровье. Такой вид делится на два подвида:

• I — генетический дефект синтеза в почках производного витамина;
• II — генетическая сопротивляемость рецепторов органов-мишеней к активной форме витамина D.

Но иногда рахит классифицируется как витамин D-резистентный. Это значит, что организм малыша сопротивляется действию витамина, а его введение в больших количествах для лечения не приносит эффекта. Причина этому — поражение канальцев почек. Такие заболевания называют рахитоподобными. Среди них выделяют:

• псевдовитамин D-зависимый рахит, обусловленный дефицитом 1-альфа-гидроксилазы, участвующей в биосинтезе активных метаболитов;
• почечный тубулярный ацидоз, характеризующийся низкой концентрацией бикарбонатов и высоким уровнем хлора в сыворотке крови;
• болезнь де Тони — Дебре — Фанкони, проявляющаяся поражением почечных канальцев;
• гипофосфатазия, из-за которой нарушается минерализация костей и зубов с одновременными системными осложнениями.

Помимо самых частых витамин D-резистентных заболеваний существуют более редкие синдромы — тирозинемия, цистиноз, несовершенный остеогенез и другие.

Клинические симптомы

Рахит по-разному проявляет себя в зависимости от стадии. Так, в начальном периоде, когда ребенку от 1,5 до 4 месяцев, происходят изменения в деятельности нервной системы, и возникают следующие неврологические симптомы:

• беспокойство;
• плаксивость;
• капризность;
• пугливость;
• раздражительность;
• нарушение сна и аппетита;
• запоры.

Эти первые признаки рахита настолько неспецифичны, что родители в большинстве случаев не замечают тревожных сигналов. Действительно, дети в таком возрасте и без заболевания могут плохо засыпать и часто просыпаться, вздрагивать от яркого света или неожиданного громкого звука, неохотно брать грудь. Но вот вегетативные признаки обычно выражены более сильно, их вполне реально заметить вовремя. Проявления могут быть следующими:

• повышенное потоотделение во сне с резким и кислым запахом выделений;
• интенсивная и длительная крапивница вследствие сосудистой возбудимости кожи;
• сильный зуд волосистой части головы, из-за которого ребенок трется о подушку, и происходит специфичное облысение затылка;
• снижение тонуса мышц;
• податливость краев большого родничка.

При рахите необязательно проявляются сразу все признаки, поэтому любой из них должен обратить на себя внимание родителей. Если за 2—4 недели лечение не начнется, болезнь перетечет в стадию разгара, и начнутся изменения костной системы. Они проявляют себя следующим образом:

• замедление роста костей нижних конечностей и таза;
• запоздание в появлении зубов;
• позднее закрытие большого родничка;
• размягчение костей грудной клетки и ног;
• избыточное формирование обедненной минеральными солями костной ткани в зонах роста.

Также могут наблюдаться отставания в развитии и нарушения иммунитета, из-за которых в процесс вовлекаются другие органы и системы, возникают анемия, гепатомегалия, пневмония.

Некоторые симптомы исчезают, когда начинается период выздоровления, но деформации скелета могут сохраняться даже во взрослом возрасте. Из-за перенесенного в детстве рахита у человека бывают неправильная осанка, деформированная грудь и ноги. Особенно опасно заболевание для девочек. Вырастая, они сталкиваются с проблемой сужения малого таза, являющегося препятствием к естественным родам и показанием к кесареву сечению.

Рентгенологическая и лабораторная диагностика

Перед лечением рахита проводится его диагностика. Для этого используются рентгенологические и лабораторные исследования зон роста ребенка старше 3 месяцев. Заболевание диагностируют по следующим признакам:

• нечеткость зон предварительного обызвествления;
• расширение зон между шишковидным телом и диафизом;
• образование рахитических метафизов.

Дополнительно врач выявляет интенсивность костных теней, деформаций, структурных перестроек, разволокненности внутренних слоев и наличие зон ложных переломов. Однако такие патологии не специфичны и могут свидетельствовать о гиперплазии костной ткани, остеопорозе и других заболеваниях.

Лабораторная диагностика предполагает изучение сыворотки на предмет активности щелочной фосфатазы. Если референсное значение выше 469 единиц, тогда высока вероятность поражения костей. Также при рахите уровень фосфатов и кальция в крови снижен.

Некоторые врачи ставят диагноз, исходя лишь из внешней симптоматики. Но если в случае рентгенологической диагностики рахит подтверждается лишь у 0,0005−0,0009% детей, то по внешним признакам его ставят 55—66% новорожденных.

Лечение заболевания

При постановке диагноза в первую очередь выписываются препараты витамина D. Дополнительно рекомендуются общеукрепляющие мероприятия:

• рациональное питание;
• достаточное пребывание на свежем воздухе;
• проведение массажа и лечебной гимнастики;
• принятие солевых и хвойных ванн;
• прием комплекса витаминов и минералов.

Можно проводить и другие оздоравливающие мероприятия, например, принимать солнечные ванны, но одновременно с этим нельзя назначать витамин D, так как его избыток, накапливающийся в организме в этом случае, приводит к нарушению метаболизма кальция и его избыточному накоплению в сосудах почек, мозга, сердца и других органов.

К интоксикации витамином может привести индивидуальная непереносимость к нему. Это очень опасно, так как возможно повреждение клеточных мембран. В этом случае дозу препарата снижают или совсем отменяют его применение, проводят дезинтоксикационные мероприятия и госпитализируют ребенка.

В случае кальцийпенического варианта дополнительно назначаются препараты кальция (глюконат, растворимые формы, Кальцинова, Калтрейт-600 и другие) и цитратную смесь, при фосфопеническом — аденозинтрифосфорную кислоту.

Такие симптомы, как отказ от груди и нарушенный аппетит, требуют проведения лабораторного анализа крови. Если суточная экскреция кальция превышает 4 мг/кг в сутки, это свидетельствует о подавлении образования в почках активной формы витамина D3. В этом случае и при недоношенности ребенку назначается ежедневный прием 1—1,5 тыс. единиц D3. Витамин не выписывают при проявлении энцефалопатии, патологий почек, гемолитической болезни или при слишком малых размерах родничка у новорожденного. Таким детям прописывают 2—3-недельные курсы витаминов группы В и С, а также пангамовой кислоты.

Для контроля эффективности терапии спустя месяц после начала приема препаратов проводится рентгенограмма, определяются показатели фосфорно-кальциевого обмена и активности щелочной фосфатазы. Если биохимические показатели нормализуются, в матрице трубчатых костей фиксируется усиленное отложение минералов, и самочувствие ребенка улучшается, то происходит выздоровление.

Возможный прогноз

В случае своевременного лечения прогноз для детей, переболевших рахитом, благоприятный. Но в запущенных случаях деформации костной структуры могут оказаться необратимыми, ребенок будет заметно отставать в росте.

Изменения могут выражаться как в легкой форме (небольшое отклонение от правильной формы черепа, искривление ног), так и в виде тяжелых скелетных аномалий (уплощение таза, деформация грудной клетки). Попутно могут отмечаться миопия, множественный кариес, подверженность респираторным заболеваниям.

Чтобы наверняка избежать этого, нужно не только вовремя лечить ребенка, но и наблюдать его в течение нескольких лет после выздоровления и проводить ежегодную специфическую профилактику.

Выбор препаратов

Ассортимент аптечных препаратов витамина D достаточно большой. Их основные производители — Россия, Германия, Нидерланды, Польша, Франция, Латвия, Израиль и Япония. Формы выпуска представлены спиртовыми, масляными, водными растворами разных концентраций, а также таблетками, капсулами и растворами для инъекций. Различаются они по показаниям к назначению. Так, для лечения дефицитных форм врачи рекомендуют медикаменты со следующими торговыми названиями:

• Эргокальциферол;
• Тахистин;
• Дигидрал;
• Видехол;
• витамин D.

Обычно эти же препараты применяются и для профилактики. Также с целью предупреждения развития заболевания можно использовать следующие средства:

• Вигантол;
• витамин D3.

Есть и более специфичные препараты. При резком нарушении функции поджелудочной железы назначается витамин D3 для парентерального введения, при поражении почек — Оксидевит, Альфа D-Тева, Ван-альфа. Эти же средства назначаются при проблемах с тонким кишечником, а также для лечения зависимых и резистентных форм.

Эффективная профилактика

Чтобы профилактические мероприятия давали результат, их должна проводить женщина еще в период беременности. Поскольку с каждой неделей вынашивания активность щелочной фосфатазы повышается, а фосфорно-кальциевый обмен нарушается все больше, отсутствие мер вредит здоровью новорожденного, а в особенности витаминному и минеральному обмену его костной ткани.

Избежать этого можно с помощью длительного пребывания беременной на свежем воздухе, своевременного лечения анемии и токсикоза, соблюдения режима дня, сбалансированного питания, в котором высоким является содержание овощей, фруктов, творога и мяса. Правильное питание со своевременным введением животных видов пищи, прогулки на воздухе, закаливание, стимулирование двигательной активности (в частности, гимнастика и массаж) также необходимы уже родившемуся ребенку.

Иногда всех этих мер недостаточно, поэтому приходится проводить более специфическую профилактику. В таком случае женщинам младше 30 лет на 7—9 месяцах беременности назначается прием витамина D по 400—500 единиц в сутки (можно в составе комплексных витаминных препаратов).

Небольшие дозы масляного раствора эргокальциферола будут нужны и родившемуся ребенку, если он не находится на искусственном вскармливании смесями с высоким содержанием витамина. Начинать давать его по 150—500 единиц в сутки или 300—800 единиц раз в 2 дня можно уже на 2—3 неделе жизни. Продолжается такая профилактика вплоть до полутора лет. В весенние и летние периоды обязательны перерывы.

Если молодые родители знают о симптомах и лечении рахита у детей и вовремя принимают меры, можно быстро избавиться от болезни и не допустить последствий в виде осложнений. В противном случае искривления костной структуры могут привести к инвалидности и задержке в развитии. Такому ребенку будет трудно учиться вместе со сверстниками не только физически, но и морально. Дети могут давать товарищу обидные прозвища, называть рахитоидом. Главная задача родителей больного ребенка — вовремя обратиться к врачу и следовать его рекомендациям.